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心脏支架降价93% 巨量“水分”是如何挤出去 的 ？******

　　重量仅约0.03克，却比黄金贵千余倍 ；均价高达上万元，却每年卖出约150万个 。一枚小小的冠脉支架，撑开了百万患者 的“生命之伞” ，但也击中了百亿支出的“负担之痛” 。

　　《中国心血管健康与疾病报告2019》推算，我国心血管病患病人数达3.3亿，十年间冠心病手术从23万例发展到超过100万例 。据推算，每年要用掉150万个心脏支架，总费用约150亿元 。

　　如今，随着“国家队”出手 ，这一痛点将成为历史。上个月，设在天津 的国家组织高值医用耗材联合采购办公室(简称“联采办”)传出重大利好 ，首次国家高值医用耗材集中带量采购中，冠脉支架均价从1.3万元左右跳水至700元左右 ，降幅达93% 。明年1月1日起，新价格将正式实施 ，预计每年可减少上百亿元支出。

　　如此多 的“水分” 是如何挤出去的 ？近日 ，记者走进联采办，走近冠脉支架集中带量采购谈判团队，探寻“灵魂砍价”幕后 的故事，感受小支架背后的医改大民生 。

　　一场惊心动魄 的开标

　　“当天 的开标 ，用惊心动魄来形容也不为过 。”尽管时间过去一个多月，但回忆起上月初国家组织冠脉支架集中带量采购申报信息公开大会 的现场情景 ，联采办集中采购组组长高雪依然眉头飞舞。

　　这是联采办正式成立不到两个月经历的第一场大考。11月5日上午 ，企业代表和工作人员早早进场 ，容纳百余人 的会议室内 ，仿佛连空气中都氤氲着紧张 的味道。

　　上午10时 ，仪式正式开始 ，联采办 的工作人员按流程宣读采购申报流程 ，11家符合资格的中外生产企业带着26个支架产品公开投标，企业代表将装有已填写完冠脉支架集中带量采购申报价的密封信封 ，依次投入箱内。

　　会场之外，各企业人员也在焦灼地等待结果。“我们在外场设置了座椅，但几乎没人坐，大家来来回回踱步，等待着会场内传来 的消息。”高雪回忆说 。

　　全部企业 的报价单放入箱内后 ，公证员走到箱前 ，在现场所有人的注目下将所有信封取出 ，联采办业务科科员张明慧在公证员 的监督下，拿起第一个信封 ，打开一看，上面 的数字有点出乎意料 ，她深深吸了一口气，将报价递给同事宣读。

　　“645元 。”话音刚落，现场陷入短暂 的沉寂 ，随后发出了一阵“哇” 的惊叹声 。

　　“第一家就报出低于千元的价格，而且还是医院需求相对较大 的产品！一瞬间 ，我们觉得这事儿稳了！”高雪难掩内心激动，右手不由自主地拍了一下桌子 ，悬着的心一下放了下来，疲惫也一扫而光。

　　前一夜 ，高雪辗转反侧 ，几乎没怎么睡着，凌晨5点就起来 ，又挨个叮嘱企业竞价投标细节。

　　令高雪更为惊讶的是，紧接着又有企业报出了469元的“地板价” 。“590元”“775.98元”……台上大屏幕上 的数字不断跳动，产品报价由低到高 的顺序确定排名 ，实时更换，场下企业也在拿笔记着同行报价，时不时发出不可置信的低呼。

　　待报价全部宣读完毕后，高值医用耗材全国集采“第一单”宣布成功 。中选的10个产品中 ，最高报价为798元 ，最低报价为469元，包含6家国内企业的7个产品 ，以及2家进口企业 的3个产品 。

　　“10个中选产品有7个 是原市场份额的前十名，还有1个是原市场份额的第11名 。”联采办主任 、天津市医疗保障局副局长张铁军说 ，中选产品和医疗机构报量 的重叠度高达70%，这也保证了医生的使用感和临床选择习惯和过去相比差别很小。

　　半年锱铢必较 的谈判

　　明年1月1日起 ，降价冠脉支架执行已近在眼前。为了能按时、按量、保质供应 ，不出岔子，联采办仍在紧锣密鼓地忙碌着。

　　此次国家集中带量采购的冠脉支架首年意向采购量超过107万个。按最终协议采购量计算，年采购金额为6.70亿元，每年可节省采购费用117.25亿元。

　　半个多小时 的竞标开标，令人满意的价格，背后却是“国家队”大半年锱铢必较 的“灵魂砍价”。

　　“我们从今年5月开始就着手开发了数据平台 ，对全国2400多家医疗机构过去一年 的冠脉支架采购量 、使用品牌等进行数据采集 ，并对国内外生产企业进行反复调研 。”高雪说 。

　　9月14日 ，联采办在天津成立 ，明确由天津市医药采购中心具体承担国家组织高值医用耗材联合采购办公室日常工作，组织实施采购任务 ，冠脉支架成了要啃的第一块“硬骨头” 。

　　虽然手握采购量这个筹码 ，覆盖医疗机构意向采购量 的80%以上，但与企业谈判依然 是一场艰难 的博弈。

　　“我们邀请企业一对一座谈沟通，但每个企业都打着自己 的算盘 。”高雪皱了皱眉头。

　　为了在谈判中掌握主动权 ，团队又对国内外“行情”进行了细致摸底 。国内市场冠脉支架 的平均价格为1.3万元 ，最便宜的也要7500元以上，此前江苏冠脉支架试点集采的最低谈判价格达到2850元。而在国外，2020年3月 ，印度政府规定药物洗脱支架天花板价调整为756元，德国一些冠脉支架价格在100欧元左右。

　　高雪直言 ，自己像 是一个谈判官 ，用着《孙子兵法》里 的招数 ，随机应变 ，见招拆招 ，在一对一企业面谈中字斟句酌 ，一遍遍触摸企业可能报价 的底线，试图突破他们的价格防线 。

　　在前期 的企业座谈中 ，不少企业还在互相询问着对方心理价以及支架产品的最新发展 ，但到了后期 ，企业都不愿意再亮出自己的任何底牌，见面只是寒暄 。

　　10月份 ，联采办发布了《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》，明确了申报语言、计量单位和医用耗材名称 、医用耗材规格型号表示、申报报价填写等内容。仅这一份材料，团队成员就改了30余次 ，甚至还模拟“角色扮演”，站在企业和医疗机构立场上寻找文件漏洞。

　　“请教了多少专家、律师，开了多少次企业面谈会 ，预演了多少次 ，真 的已经记不得了。”高雪说 。

　　千亿降费大单 的期待

　　“集中带量采购 ，就是要通过市场竞价机制，给高值医用耗材‘挤挤水分’。冠脉支架不 是终点，而 是起点 ！”高雪笑着说，“接下来还有1350亿高值医用耗材等着我们去推动、去解决，未来还会有惊喜 ！”

　　高值医用耗材 ，指 的是直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大 、价格相对较高 、群众费用负担重的医用耗材 ，例如髋关节假体 、耳内假体 、颅骨矫形器械等，全国市场规模达1500亿元。它们对于许多患者 的生命健康至关重要，但高昂 的价格让不少人望而却步，例如髋关节假体的价格基本都在万元以上 。

　　此次国家组织冠脉支架集中带量采购 ，为治理高值医用耗材价格虚高 、流通乱象打响了“第一枪”，这一枪不仅打得响 ，而且打得准 。

　　“全国老百姓都关注这事儿，说明我们真正从老百姓 的利益出发 ，方向走对了 。”高雪说 ，“8岁 的闺女看到我出现在电视上后，给我买了根冰棍吃 ，她也知道爸爸干了件大事儿。”

　　冠脉支架降价 的消息上了“热搜”，高雪和团队成员美滋滋地看着网民对此 的评价，但其中也有网友有疑问 ：一分价钱一分货 ，为什么支架能有这么多水分 ，与降价一起降的会不会还有质量 ？

　　高雪解释说 ，高值医用耗材里 的价格水分大 ，从厂家、中间流通商 、医药代表等，每个流通环节上都存在水分 。

　　国家医疗保障局医药价格和招标采购司司长钟东波说 ，对于这样的降价幅度不必太过惊讶，更不用担心企业报价 是否已经低于成本 ，因为经过前期一系列的成本测算 、财务报表分析等 ，这个报价其实 是在合理范围内 的。

　　钟东波介绍说：“通过带量采购 ，我们明确了采购数量 ，把中间销售费用全部节省，相当于直接还给社会、还给老百姓。这创造了公平 的竞争环境，也给产业健康和高质量发展奠定了制度环境和基础。”

　　冠脉支架的价格降下来了 ，最受益的还 是老百姓 。北京安贞医院心内一科主任宋现涛说 ：“我国冠心病 的发病人群非常高，且逐年增长，这次价格大幅下降后 ，让很多原来看不起病、做不起手术 的患者 ，也有更多机会能够得到及时有效的救治。”

　　“老百姓所关切的 ，就 是我们要努力 的。”高雪和同事们脚步并没有停下 ，一个又一个造福患者的项目正在稳步推进 ，“无论 是冠脉支架还 是后续其他高值医用耗材的谈判 ，都是造福患者 的事 ，我们要一块一块地砍！”高雪说 。

　　本报记者 ：宋瑞、张宇琪 、栗雅婷 、张建新

绕过人墙、半路转弯 怎么在世界杯踢出超帅“香蕉球” ？******

　　又到了四年一度的世界杯

　　不知道大家是否还记得

　　2018届世界杯中

　　葡萄牙和西班牙相遇的小组赛

　　C罗在最后时刻力挽狂澜

　　踢出被解说员叹为

　　“翩若惊鸿，宛若蛟龙” 的

　　“C型”任意球，扳平比分

　　被踢出的球为什么会迅速升降 ？

　　又为什么会“拐弯”呢？

　　首先我们来了解一下任意球

　　任意球是啥 ？

　　任意球 是罚球的一种。它是一种在足球（或手球）比赛中发生犯规后重新开始比赛 的方法 。

　　任意球分两种：直接任意球 ，踢球队员可将球直接射入犯规队球门得分；间接任意球 ，踢球队员不得直接射门得分，球在进入球门前必须被其他队员踢或触及 。判罚前场任意球后会使用一种泡沫喷剂划定球 的摆放位置 ，以及人墙的站位，发任意球时需要用手触球，然后在裁判哨响后踢球 。

　　香蕉球 ？能吃吗？

　　事实上，C罗踢出的这种任意球在足球比赛中并不少见。

　　在1997年，在巴西对法国的一场足球比赛中，巴西足球运动员Roberto Carlos，在没有通向球门的直接路线 的情况下 ，从35米外开出一个任意球 。他的射门使球飞过球员，并在快要出界 的时候急转向左，砸入球门。

　　图源 ：网络 香蕉球图解

　　球 的突然拐弯让在场球员 ，特别 是法国守门员根本来不及反应 。这个史上最漂亮 ，最具标志性和最违反物理学定律 的任意球，被叫作“香蕉球” 。法国物理学家对此研究了数年 ，终于用“马格努斯效应”解释了这个问题。

　　马格努斯效应

　　图源网络

　　当一个旋转物体的旋转角速度矢量与物体飞行速度矢量不重合时，在与旋转角速度矢量和平动速度矢量组成的平面相垂直的方向上将产生一个横向力。在这个横向力的作用下物体飞行轨迹发生偏转 的现象 。这 是流体力学中的一种现象。

　　图源：陕西师范大学物信院 马格努斯效应示意图

　　旋转物体之所以能在横向产生力 的作用，是由于物体旋转可以带动周围流体旋转 ，使得物体一侧 的流体速度增加，另一侧流体速度减小 。

　　是不是听得云里雾里？

　　香蕉球轨迹

　　球在气流中运动时 ，如果其旋转 的方向与气流同向，则会在球体 的一侧产生低压，而球体 的另一侧则会产生高压。运动员 的用力方向朝右，所以足球逆时针旋转。拐点处足球左侧产生低压，右侧产生高压 ，这样就导致足球存在横向的压力差，并形成向左侧的力。

　　图源 ：NKPhysics

　　根据物理公式 ，距离越远 ，速度越慢，球偏离角度也就越大 。因此 ，我们能看到在香蕉球运行 的末尾时刻，会发生更剧烈 的偏转，给守门员一个巨大 的“惊吓” 。

　　我也能踢出和C罗一样 的球吗 ？

　　回到文章开头提到 的C罗“力挽狂澜” 的任意球，这一球不止踢出了上述“香蕉球”的概念，同时也混合了“电梯球”，即指大力踢出 的足球，下落很快，像是从电梯上下坠 ，它实际上 是高速飞行的足球受到重力和大雷诺数阻力下 的运动轨迹 。

　　图源： 中国物理学会期刊网 皮尔洛的“电梯球”

　　葛惟昆教授解释说 ：“踢出电梯球的一大关键要素 ，就是球 的初始速度要快 。”要踢电梯球，球的初始速度应该接近150公里/小时，没错，就是一辆车在高速公路上狂飙的速度。

　　图源：科学世界

　　研究人员在进行场景模拟时发现 ，要想让100公里/小时以上速度的任意球避开人墙（假定在距离约9米远 的位置有5名身高1.8米的对方球员并排）成功射门 ，球离开地面时与地面 的夹角必须控制在15°～17°之间，也就 是仅有2° 的精度范围（在距离球门25米的位置，踢出转速为每秒8转的侧旋弧线的情况）。

　　如果 是足球，以每小时90千米 的速度每秒旋转8转，球会在这个距离内弯曲3米以上 。

　　图源见水印

　　而踢出弧线 的关键在于 ，落脚点在偏离球心的位置 ，偏离球心的幅度越大，球 的转速越快 。有研究人员称，安德烈亚皮尔洛等优秀 的任意球球员会使球的旋转轴倾斜角度大于侧旋 ，让马格努斯力倾斜向下发挥作用，从而踢出“球速快 、大幅弯曲 的同时又急剧下沉 的”球路。

　　资料来源：科学世界 、中国物理学会期刊 、科技日报、天津科普说 、NKPhysics

　　整理 ：董小娴

　　（文图 ：赵筱尘 巫邓炎）